évolution de la médecine générale

Lu dans le généraliste : A ce salaire là et ces heures là : nous serons nombreux à signer !!!!!

« Cela marche très bien, trop bien même », plaisante Jean-Carles Grelier, maire de La Ferté-Bernard, dans la Sarthe. Il y a an, pour lutter contre la désertification médicale qui touche son territoire, l’élu a décidé de franchir le cap et d’ouvrir un centre municipal de santé. Aujourd’hui, la commune salarie trois médecins et un quatrième recrutement est en cours. L’expérience est réussie, selon lui, et les finances à l’équilibre. « Je peux même vous dire que nous sommes bénéficiaires. Nous fonctionnons comme un cabinet privé, nous ne sommes pas dans une logique de dispensaire, les patients ont leur médecin traitant », rassure l’édile. Avant de nuancer : « Je ne suis pas sûr que notre modèle soit transposable partout, mais il a répondu à nos attentes en terme d’offre de soins de premier recours ».

À quelques kilomètres de là, comme celui de La Ferté-Bernard, le maire de Connerré a sauté le pas. Un médecin et un dentiste accueilleront à partir du 15 novembre leurs patients dans des locaux situés en plein centre-ville et mis à disposition par la commune. Après avoir tenté de monter une maison de santé pluridisciplinaire sans succès, l’élu socialiste, Chistophe Chaudun, décide de s’inspirer de son voisin UMP. « Cela va nous soulager, nous avons trouvé un médecin supplémentaire », lâche l’élu. « La population est satisfaite. On ne peut pas en dire autant au niveau politique. On constate une certaine pression. Tout le monde regarde de très près ce qui se passe », observe-t-il. Avec ce centre, construit sur le même modèle économique que celui de La Ferté-Bernard, la municipalité espère équilibrer les recettes et les dépenses dès la première année. C’est un médecin proche de la retraite qui a l’expérience du libéral et de l’exercice salarié qui a été embauché. Rémunéré autour de 5 000 euros, le praticien a signé pour 35 heures. Du moins sur le papier. Car, dans les faits, il est clair que le médecin en fera un peu plus. Mais il n’aura pas à se préoccuper de toute la partie administrative, selon le maire, qui souligne qu’ainsi « les généralistes peuvent se concentrer sur leur activité professionnelle ».

Conquis, le maire de Connerré n’est pas le seul à s’être laissé séduire par ce type de structure qui, en soi, n’est pas nouvelle – c’est le modèle des dispensaires d’après-guerre – mais qui, avec la désertification médicale et l’essor du salariat retrouve une seconde jeunesse dans les zones rurales ou dans les quartiers difficiles des zones urbaines. Toujours dans la Sarthe, Le Mans projette d’ouvrir prochainement quatre centres de santé.

Et le phénomène s’étend bien au-delà. Du côté d’Orléans, en Vendée, dans le Rhône, en Ile-de-France… la liste est longue. Un nombre croissant de communes s’intéresse de très près à cette solution. Les élus se sont même rapprochés de la Fédération des centres de santé et du maire de La Ferté-Bernard pour tenter de mettre en place leur projet. Selon ce dernier, plus de 200 élus locaux et 17 présidents de conseil général l’auraient, en effet, contacté ces derniers mois !

Grigny s’est lancé, Lure hésite, Les Loges patientent...

C’est le cas du maire de Lure, petite commune de 8 000 habitants située à une quarantaine de kilomètres de Belfort. « J’ai appelé le maire de La Ferté-Bernard parce que son initiative m’intéressait », se rappelle-t-il. Lui aussi confronté au vieillissement des médecins généralistes de son secteur, l’élu se demande s’il ne devrait pas proposer le salariat aux jeunes pousses pour les convaincre à venir s’installer. Il a d’ailleurs pris rendez-vous avec son homologue sarthois. « Si d’ici Noël nous n’avons pas trouvé de médecins libéraux, en deuxième recours nous envisagerons le centre de santé », projette-t-il.

À Grigny, en revanche, à une vingtaine de km au sud du Grand Lyon, le « virus » de La Ferté-Bernard s’est déjà adapté. La municipalité, touchée par la désertification médicale, s’est, elle aussi, lancée dans l’ouverture d’un centre municipal de santé. Opérationnel depuis le 15 octobre, il emploie trois médecins généralistes. «?80% des jeunes qui sortent de la fac veulent exercer en salarié, ils veulent une vie de famille et ne plus travailler 70 heures par semaine. Leur mode de vie a changé et il faut savoir répondre aussi à leurs attentes», argumente le maire, René Balme, ancien membre du Parti de Gauche. La commune ne compte pas en rester là. Elle a mis sur pied un véritable projet de santé avec la construction d’une maison de santé, prévue pour 2014, regroupant le centre municipal et des paramédicaux exerçant en libéral, ainsi que la création d’un Pôle de santé qui serait géré par les professionnels de santé... salariés ou libéraux.

Salarier les blouses blanches, est-ce forcément la panacée ? La communauté de communes des Loges, à 30 km d’Orléans, a un projet dans ses cartons. Il ne manque plus que le médecin... « On est face à une demande de la population qui s’inquiète et qui saisit directement les élus. On nous dit qu’il faut proposer le salariat aux médecins pour attirer les jeunes, mais même comme ça, on n’a pas pléthore de réponses », témoigne une fonctionnaire du site. Pourtant, le Dr Eric May, président de l’Union syndicale des centres de santé, également sollicité par les élus locaux, explique ce phénomène par l’attractivité que représente ce type d’établissements pour les professionnels de santé. « Ce sont des médecins qui ne bosseront plus comme leurs aïeux. Ils veulent préserver leur vie privée. Le centre de santé leur permet de se décharger de la partie administrative, et ils bénéficient des avantages d’un statut salarié comme par exemple le congé maternité pour les femmes », observe-t-il.

À Saint-Denis, les médecins ont la main

Dans un autre registre, le centre de santé communautaire du Dr Didier Ménard qui a pris ses quartiers à la cité des Francs-Moisins à Saint-Denis (Seine-Saint-Denis) il y a plus d’un an. La « Place Santé » – qu’on pourra découvrir sur Public Sénat le 1er décembre à 22h – emploie dix-huit salariés dont cinq médecins généralistes. Au-delà du projet de santé communautaire proposé par le généraliste, installé en libéral depuis une trentaine d’années dans cette ville – et qui le reste encore – c’est aussi le manque de moyens financiers nécessaires à l’installation et le goût du salariat qui les a convaincus de se lancer dans cette aventure. Ce militant de gauche proteste de son pragmatisme : « Ce n’est pas un choix idéologique, mais nous avons pensé que cette structure était la mieux adaptée par rapport à notre projet de santé », explique le Dr Ménard. Pour lui, ce qui est important c’est la nature du projet, son lieu et ses acteurs qui déterminent le choix de l’exercice libéral ou salarié. « Si le projet de santé, qu’il soit composé de libéraux ou de salariés, est uniquement porté par des élus, il ne marchera pas. Il faut que cela soit porté à la fois par des élus et des professionnels de santé dans une vraie dynamique d’offre de soins du territoire », précise-t-il.

Comme ce généraliste de Saint-Denis, d’autres libéraux ont aussi défendu un projet de santé fonctionnant sur un modèle salarial. À l’île d’Yeu, par exemple, ce sont les médecins libéraux qui, face au problème de désertification médicale, ont fait le choix du salariat… sous la tutelle de l’hôpital local ! Impulsée par la possibilité, ouverte par la loi Bachelot, d’autoriser les établissements hospitaliers à devenir gestionnaire d’un centre de santé, la création du centre a pu très rapidement se concrétiser. Face à une situation devenue urgente et intenable – un médecin pour 1 700 habitants ! – les trois médecins généralistes de l’île décident de se lancer dans l’opération. En janvier 2010, le centre est créé. « La situation était devenue très difficile et le projet s’est fait très rapidement », se souvient Caroline Audoin, adjointe aux cadres de l’hôpital local de Dumonté. « Il faut reconnaître toutefois que les débuts sont difficiles car le centre doit s’autofinancer et les dossiers de subvention ne sont pas toujours complétés », précise-t-elle. Le centre, qui embauche aujourd’hui trois médecins dont deux à temps partiel, et une secrétaire médicale, a depuis fait des émules.

À Fougères, c’est l’hôpital qui gère !

Dernière en date, l’ouverture début octobre du centre de santé de Fougères voulu par l’hôpital et la ville. Confrontés à la même problématique que les médecins généralistes de l’île d’Yeu, leurs confrères décident d’interpeller les pouvoirs publics et de s’inspirer de leur initiative. Là encore, il faudra peu de temps pour que la machine se mette en route. « L’île d’Yeu est un bon exemple de ce que peuvent être des centres de santé gérés par des hôpitaux. Car si les collectivités n’ont pas les moyens, il faut bien trouver un autre partenaire, et la loi HPST a permis de le faire », reconnaît le Dr Eric May, directeur du centre de santé de Malakoff (Hauts-de-Seine). Une formule qui selon lui « a de bonnes chances d’être suivies par d’autres hôpitaux ».

D’autres possibilités pourraient aussi permettre d’ajouter une dose de salariat dans les soins de premier recours. Récemment, un amendement au PLFSS 2013 du député PS Christian Paul reprend une des propositions de la plate-forme de la FHF (Fédération Hospitalière de France) diffusée au printemps dernier qui défendait l’idée d’envoyer des hospitaliers dans les cabinets de ville en zone désertifiée. Version salariée des « praticiens territoriaux » voulus par Marisol Touraine, les assistants hospitaliers pourront exercer « en ville » à condition que cela se fasse dans une zone blanche. Honoraires et compléments de revenu seront perçus par l’hôpital et redistribués ensuite au médecin sous forme de salaire.

Avec ces nouvelles initiatives, le salariat pourrait faire tâche d’huile. « Les ARS intègrent aujourd’hui pleinement les centres de santé dans leur organisation de l’offre de soins primaires. On passe au cran supérieur», constate le Dr Eric May. Le directeur de l’ARS Rhône-Alpes, Christophe Jacquinet, a d’ailleurs annoncé tout à trac au cours du 52e Congrès des centres de santé début octobre à Paris qu’il projetait d’ouvrir une centaine de centres de santé supplémentaires dans la région.

Des syndicats de libéraux circonspects

De quoi faire réagir certains professionnels de santé ! À commencer par le secrétaire général de l’Unof, Luc Duquesnel. « Quand on voit que certains centres de santé sont menacés de fermeture, comme c’est le cas dans le département des Bouches-du-Rhône, on peut se demander si ce modèle économique est vraiment viable », s’interroge le médecin généraliste mayennais. D’autres médecins pointent également le caractère coûteux du dispositif en question. « Si les pouvoirs publics ne veulent pas investir sur l’exercice libéral, qui est plus souple et moins cher que le salariat, le recours à cette solution va faire exploser les comptes des collectivités », assure, de son côté, Claude Leicher, président de MG France.

Le chef de file des généralistes concède toutefois une attirance des jeunes pour le salariat. Question de qualité de vie sans doute. Un constat que dresse également le maire de La Ferté-Bernard. « L’exercice libéral ne répond plus aux attentes des jeunes médecins, il faut donc voir les choses en face et s’adapter. C’est une question de courage politique », conclut-il. Pour l’heure, le ministère de la Santé reste discret sur le phénomène. Mais il s’y intéresse : le mois dernier, Marisol Touraine a confié à l’IGAS une mission sur les centres de santé.

Les centres de santé constituent-ils un modèle économique viable ?

Réagissez sur redaction@legeneraliste.fr